Inhaltsverzeichnis

1 Einführung: Das will die Politik mit dem MDK-Reformgesetz
Preusker

1.1 Kritik als Ausgangspunkt des Gesetzgebungsverfahrens

1.2 Ziele und inhaltliche Schwerpunkte des MDK-Reformgesetzes

1.2.1 Reform der Organisationsstruktur des Medizinischen Dienstes

1.2.2 Reform-Maßnahmen im Hinblick auf die Prüfung von Krankenhausabrechnungen

2 Kurzer Abriss zu Geschichte und Struktur des MDK
Rebscher/Pick

2.1 Einführung

2.2 Neugestaltung des Medizinischen Dienstes im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes 1989

2.2.1 Zur historischen Einordnung

2.2.2 Zur ordnungspolitischen Einordnung

2.3 Entwicklung des Medizinischen Dienstes von 1990 bis 2018

2.3.1 Begutachtung von Leistungen der Krankenversicherung

2.3.2 Begutachtung von Krankenhausleistungen

2.3.3 Aufgabenwahrnehmung für die Pflegeversicherung

2.3.4 Medizinische Grundsatzberatung

2.4 Diskussionen im Vorfeld des MDK-Reformgesetzes

2.5 Ausblick und Fazit

3 Organisatorische/strukturelle Veränderungen des MDK durch die Reform
van Treeck

3.1 Das Bessere ist der Feind des Guten

3.2 Warum überhaupt ein MDK-Reformgesetz?

3.3 Struktur und Finanzierung

3.4 Neue Zusammensetzung des Verwaltungsrates

3.5 Qualität der Begutachtung

3.6 Ombudsperson für Versicherte und Beschäftigte

3.7 Pflegegutachter – die größte Gutachtergruppe im MDK

3.8 Abrechnungsprüfungen im Krankenhaus

3.9 Arbeit der Medizinischen Dienste dient dem Patientenschutz

4 Krankenhaus-Abrechnungsprüfungen vor und nach der MDK-Reform

4.1 Krankenhaus-Abrechnungsprüfungen durch den MDK – rechtlicher Status quo vor der Reform (inkl. PrüfvV und BSG-Rechtsprechung)
Halbe/Berbuir

4.1.1 Rechtliche Grundlagen (§§ 275, 276 SGB V a. F. i. V. m. PrüfvV (2017))

4.1.2 Grundlegende BSG-Entscheidungen

4.1.2.1 Keine Einschätzungsprärogative des KH-Arztes bei Aufnahmeentscheidung

4.1.2.2 Auslegung ICD/OPS grundsätzlich streng nach Wortlaut

4.1.2.3 Fiktiv-wirtschaftliche Abrechnung contra FPV-Wortlaut

4.1.2.4 Verwirkung von Rechnungskorrekturen seitens der Krankenhäuser

4.1.2.5 Aufwandspauschalen

4.1.2.6 PrüfvV Ausschlussfristen

4.1.3 Offene Streitfragen

4.1.3.1 Ausschlussfrist PrüfvV

4.1.3.2 Rückwirkung Rückforderung AWP wegen BSG-Urteilen

4.1.3.3 DIMDI nachträgliche Korrekturen trotz BSG-Urteil

4.1.3.4 Einseitige Verkürzung Verjährungsfrist, Frist 8.11.2018

4.2 Die Krankenhaus-Abrechnung und ihre Prüfung nach dem MDK-Reformgesetz
Halbe/Berbuir; Kommentare aus Krankenhaus-Sicht: Raab

4.2.1 Zulässige quartalsbezogene Prüfquote und Strafzahlungen bei hoher Prüfquote (§ 275c SGB V)

4.2.2 Neuregelung zum Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen (§ 19 Krankenhausfinanzierungsgesetz)

4.2.3 Strukturprüfungen statt Einzelfallprüfungen

4.2.4 Ausschluss der Prüfung von Abrechnungen tagesbezogener Pflegeentgelte

4.2.5 Ausweitung des Katalogs ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe (einschließlich des Auftrages für die Erstellung eines gemeinsamen Gutachtens zum Stand der medizinischen Erkenntnisse)

4.2.6 Weitere Maßnahmen zur Verbesserung der Krankenhausabrechnungsprüfungen

4.2.6.1 Grundsätzliches Verbot nachträglicher Rechnungskorrekturen

4.2.6.2 Fallabschließende Abrechnungsprüfungen durch den MD

4.2.6.3 Grundsätzliches Verbot der Aufrechnung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser mit Rückforderungen der Krankenkassen

4.2.6.4 Ausschließlich digitaler Informationsaustausch zwischen Krankenhaus und MD

4.2.6.5 Verpflichtende einzelfallbezogene Erörterung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse vor Klageerhebung vor den Sozialgerichten

4.2.6.6 Unzulässigkeit von Sondervereinbarungen zwischen Krankenhaus und Krankenkasse über pauschale Rabatte abstelle von Abrechnungsprüfungen

4.2.6.7 Einführung einer bundesweiten Statistik über das Abrechnungs- und Prüfgeschehen

4.2.6.8 Sonstige Maßnahmen

4.2.7 Hinweise aus der Praxis zur Umsetzung der Reform im Krankenhaus-Alltag
Raab

4.2.7.1 Ausgangslage in der Praxis: Medizincontrolling vor dem MDK-Reformgesetz

4.2.7.2 Auswirkungen der Neuregelungen auf das Berichtswesen im Krankenhaus

4.2.8 MDK-Reformgesetz – Strategische Herausforderung für Großkrankenhäuser
Thalheimer

4.2.8.1 Task Force MDK-Reformgesetz

4.2.8.2 Projekt Optimierung von Dokumentation, Kodierung und Abrechnung

4.2.8.3 Projekte zur Verbesserung der medizinischen und organisatorischen Prozesse in den Kliniken

4.2.9 Checklisten und Übersichten zum Umgang mit der Reform in der Krankenhaus-Praxis
Raab

4.2.9.1 Schnellcheck Berichtswesen zu den Neuregelungen zur Abrechnungsprüfung nach § 275 SGB V

4.2.9.2 Schnellcheck Praxisrelevanz der Neuregelungen zur Abrechnungsprüfung nach § 275 SGB V

4.2.9.3 Schnellcheck Praxisrelevanz der Neuregelungen zur Nachkodierung

4.2.9.4 Schnellcheck Praxisrelevanz der Neuregelungen zur Strukturprüfung

4.2.9.5 Checkliste OPS-Codes

4.3 Konkrete Veränderungen in Strukturen und Prozessen – die Sicht des Medizinischen Dienstes
Thiele

4.3.1 Krankenhausrechnungsprüfung

4.3.1.1 Prüfquotenüberwachung

4.3.1.2 Konsens oder Dissens?

4.3.1.3 Begehung oder Aktenlage?

4.3.1.4 Elektronische Kommunikation

4.3.1.5 Prüfquotenentwicklung

4.3.1.6 Was sind systematische überhöhten Abrechnungen?

4.3.1.7 Fallauswahl: KI-Einsatz, SFB oder beides?

4.3.1.8 Ändert sich die Gewichtung der klinischen Disziplinen?

4.3.1.9 Mögliche Auswirkungen des Schlichtungsausschusses

4.3.1.10 Strategieanfälligkeit der Fallauswahl für die Prüfung

4.3.2 Strukturprüfungen

4.3.2.1 Verfahren

4.3.2.2 Inhalte

4.3.2.3 Wer prüft?

4.3.3 Personalstärke

4.4 MDK-Reform – die Sicht der Krankenkassen
Beyrle/Kübler/Wöhrmann

4.4.1 DRG und PEPP als Abrechnungssysteme

4.4.1.1 Paradigmenwechsel DRG-System

4.4.1.2 Hintergrund – DRG-System

4.4.1.3 Systemimmanente Regulierungsmöglichkeiten

4.4.1.4 Pauschalierende Entgelte

4.4.2 Exkurs: Ökonomisierung der Krankenhauslandschaft

4.4.3 Abrechnungsprüfung der Krankenkassen

4.4.3.1 Problemfelder der Abrechnungsprüfung

4.4.3.2 Prozess der Abrechnungsprüfung

4.4.4 Krankenhausrechnungsprüfung als Instrument zur Umsetzung qualitativer Vorgaben für die Leistungserbringung

4.4.5 BSG-Rechtsprechung

4.4.5.1 Wirtschaftlichkeit, Nutzen und Potenzial

4.4.5.2 Versorgungsauftrag

4.4.5.3 Strukturvoraussetzungen und Mindestmerkmale

4.4.6 Regelungen des MDK-Reformgesetzes

4.4.6.1 Zulässige quartalsbezogene Prüfquote und Aufschlagszahlungen bei hoher Prüfquote (§ 275c SGB V)

4.4.6.2 Neuregelung zum Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen (§ 19 Krankenhausfinanzierungsgesetz)

4.4.6.3 Strukturprüfungen statt Einzelfallprüfungen

4.4.6.4 Ausschluss der Prüfung von Abrechnungen tagesbezogener Pflegeentgelte

4.4.6.5 Ausweitung des Katalogs ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe (einschließlich des Auftrages für die Erstellung eines gemeinsamen Gutachtens zum Stand der medizinischen Erkenntnisse)

4.4.6.6 Weitere Maßnahmen zur Verbesserung der Krankenhausabrechnungsprüfungen

4.4.7 Resümee

5 Ausblick: Braucht es die Reform nach der Reform? Wo bleiben Baustellen?
Augurzky/Reifferscheid

5.1 Weiterentwicklungsbedarf für die Krankenhausabrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst

5.2 Scoringmodell mit flexibler Prüfquote

5.3 Prüfrechtetausch

5.4 Stichprobenprüfung

5.5 Weitere Überarbeitungsbedarfe zur Begrenzung des Bedarfs an MD-Prüfungen

5.6 Fazit

6 Anhang

6.1 Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung vom 10.12.2019

6.2 Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019

6.3 Ergänzendes Glossar
Preusker

Literaturverzeichnis

Autoren- und Herausgeberverzeichnis

Vorwort

Die Reform des Medizinischen Dienstes war lange angekündigt, alle Beschlüsse gefasst, der Gesetzeswortlaut im Bundesgesetzblatt veröffentlicht – und dann kam die Corona-Pandemie und mit ihr eine Fülle an neuen Gesetzen und Verordnungen als Reaktion auf die durch das Corona-Virus geschaffene Bedrohungslage. Davon blieb auch das gerade in Kraft getretene MDK-Reformgesetz – und damit das bereits fertiggestellte Manuskript zu diesem Buch – nicht verschont.

Doch gemach: Die Änderungen im Hinblick auf das MDK-Reformgesetz, die im Zuge der Corona-Regelungen vom Bundestag im Schnellverfahren verabschiedet wurden, sind vor allem eines: vorübergehend! Oder sie verschieben das Inkrafttreten einiger neuer Regelungen, wie zum Beispiel der Strukturprüfung oder der Einführung des Prüfquotensystems, zeitlich nach hinten. Im Grundsatz aber bleibt es weitestgehend bei den im MDK-Reformgesetz beschlossenen Neuerungen – das zumindest ist der Stand unmittelbar vor Drucklegung dieses Buches.

Konkret bedeutet das: Die Neuregelungen des MDK-Reformgesetzes treten in vollem Umfang in Kraft – nur eben zum Teil mit zeitlicher Verzögerung. Damit müssen sich alle Krankenhäuser, aber auch der Medizinische Dienst und die Krankenkassen auf die dadurch neu geschaffenen Realitäten einstellen; dabei bleibt aber zum Teil ein wenig mehr Zeit.

Die Herausgeber dieses Werkes haben sich deshalb zusammen mit dem Verlag darauf geeinigt, die ursprünglichen Neuregelungen, wie vorgesehen, aus den verschiedenen Blickwinkeln der Beteiligten darzustellen und zu kommentieren. Die Autoren – Juristen, die seit Jahren mit dem Thema vertraut sind, Fachleute aus dem Krankenhaus, von den Krankenkassen und aus dem Medizinischen Dienst – stellen auf der Basis des ursprünglich verabschiedeten Gesetzestextes einerseits präzise dar, was sich genau geändert hat, welche Auswirkungen diese Änderungen in der Praxis haben und wie die Betroffenen damit am besten umgehen können, um die positiven Aspekte der Reform möglichst gut zu nutzen, die eher negativen denkbaren Folgen jedoch zu vermeiden. Hinzu kommen die erheblichen Veränderungen im konkreten Ablauf von Abrechnungsprüfungen, die in Zukunft von den Beteiligten zu beachten sind; Stichworte hierzu sind zum Beispiel „Falldialog“ und „Präklusion“.

Die coronabedingten Änderungen sind dagegen im ersten Kapitel in einem besonderen Teil kompakt dargestellt, damit der Leser und Nutzer dieses Buches die dadurch entstandenen Änderungen entsprechend kennt und aktuell, wie auch im Hinblick auf die dadurch vorgenommenen zeitlichen Verschiebungen, berücksichtigen kann. Zusätzlich ist der Text der Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung vom 10.12.2019 sowie der Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 mit in den Anhang aufgenommen worden.

Als Herausgeber, der auch für die Gesamtredaktion des Buches Verantwortung getragen hat, kann ich angesichts der hier kurz dargestellten besonderen Umstände beim Zustandekommen des Werkes nur meinen Mit-Herausgebern wie auch allen Autorinnen und Autoren für Ihre Mitwirkung herzlich danken! Wir hoffen, Ihnen als Nutzerin und Nutzer mit diesem Werk wichtige Handreichungen für Ihren beruflichen Alltag und die Bewältigung der durch die MDK-Reform entstehenden neuen Herausforderungen anzubieten.

Heidelberg/Vantaa, im Mai 2020
Dr. Uwe K. Preusker

(Mit-Herausgeber)