Colección Con vivencias
42. La depresión postparto
Título original: La dépression postnatale. Sortir du silence. 2009, Éditions Favre, Lausanne
Traducción de Antonia Llairó y Anna Llairó
Primera edición impresa: mayo de 2015
Primera edición: octubre de 2015
© De la edición original en lengua francesa: 2009, Éditions Favre, SA, Lausanne, Suiza
© De esta edición:
Ediciones OCTAEDRO, S.L.
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ISBN: 978-84-9921-742-0
Fotografía de la cubierta: Ingimage
Diseño de la cubierta: Tomàs Capdevila
Realización y digitalización: Editorial Octaedro
A mis abuelos Irma y Georges
A mis padres Lilian y Jean Claude
PRÓLOGO A LA EDICIÓN ESPAÑOLA
Es para mí una gran satisfacción escribir el prólogo a la edición española para este valioso libro, que trata de la depresión postparto, problema que afecta a un tanto por ciento elevado de la población, pero que, como dice la doctora Nanzer, detectado y tratado a tiempo suele tener una evolución satisfactoria. Sin embargo, a menudo pasa desapercibido y por lo tanto sin diagnosticar ni tratar. En este caso tiene tendencia a permanecer, empeorar y, en la medida en que afecta las relaciones interpersonales, altera la evolución del hijo.
Desde las primeras páginas del libro notamos que el objetivo de la autora es dar a conocer este problema a fondo, de manera que no pase desapercibido, sino que, por el contrario, sea detectado, diagnosticado y tratado a tiempo. Así se puede evitar el sufrimiento del paciente, las consecuencias en el hijo, en la pareja y en el entorno de la persona que los sufre.
La autora describe, como núcleo central del problema depresivo, un conjunto de sentimientos que suelen darse especialmente en relación al primer hijo. Se trata de inseguridad, dudas, temores, sentimientos de culpa y vergüenza, que hacen sentir a la madre poco capaz, desacertada e incluso «mala madre». Estos sentimientos corresponden a una imagen negativa de ella misma, que la empuja a aislarse, cerrarse en el silencio y esconder su malestar. Este estado de ánimo dificulta, además, que la madre se decida a consultar.
Es emocionante la determinación con que la doctora Nanzer estudia los orígenes de estos sentimientos de vergüenza y de culpa, y transmite formas de ayudar a la madre a colocarlos en su justo lugar. Afirma que la depresión postparto es una enfermedad real y que es importante que la madre tenga claro que ella no es culpable del trastorno, de la misma forma que tampoco lo sería de cualquier otra enfermedad que pudiese contraer. Superar los sentimientos de culpabilidad y de vergüenza ayuda a la madre a atreverse a expresar su malestar, sus dudas y sus temores, y en esta forma «salir del silencio». Considera que este es el primer paso para llegar a la detección precoz y consecuentemente al tratamiento.
En muchas ocasiones el entorno, no solamente no estimula a la madre a buscar ayuda, sino que incluso puede ser un factor que desanime la intención de realizar esta consulta. Esto sucede cuando, creyendo favorable tranquilizar a la madre, se quita importancia a su problema, se banaliza, se descarta la necesidad de consultar y se mantiene la situación estancada. La doctora Nanzer subraya la gravedad de la banalización, tendencia que entorpece una atención correcta al problema y que puede tener consecuencias graves.
Un capítulo que me parece muy importante de este libro es el de la depresión del padre en relación al embarazo de la pareja o al nacimiento de un hijo. Este cambio tan importante en la vida de un hombre, como sucede también en la vida de la mujer, obliga a una reorganización personal y de la identidad que incluye el desarrollo de nuevas capacidades y de nuevas formas de relación interpersonal; el fracaso en estos reajustes puede desembocar en un estado depresivo.
La depresión del padre ha sido frecuentemente desconocida o negada. Incluso, la fachada defensiva del problema, que puede cobrar tintes maníacos, puede confundirse con bienestar y alegría. La doctora Nanzer describe en forma muy clara el círculo vicioso que a menudo es el núcleo central de la depresión del padre: la madre está absorbida por su bebé con lo que el padre puede hallarse –y no solamente sentirse– excluido, solo, poco válido, relativamente innecesario, deprimido. Y esto, si no consigue participar en la relación entre su esposa y su hijo, lo puede conducir a aislarse, a hacer la vida por su cuenta, lo cual puede entenderse como desinterés. La doctora Nanzer presenta este tema también en forma muy completa, describiendo toda la trayectoria, desde las vicisitudes de la evolución, los factores que predisponen a la depresión, hasta las gestiones terapéuticas necesarias para salir de ella.
Cada capítulo de este completo libro aporta nuevos conocimientos en el área correspondiente. Así, el capítulo sobre tratamientos es realmente una amplia orientación sobre posibilidades terapéuticas muy variadas según las características del cuadro clínico. Describe las posibilidades que ofrecen las distintas medicaciones, el amplio abanico de los enfoques psicoterapéuticos, así como también las diversas formas de hospitalización. No falta, además, el importante apartado de las limitaciones y de las contraindicaciones de las herramientas terapéuticas.
Me parece muy importante y creativo el estudio que nos ofrece la doctora Nanzer sobre aportaciones terapéuticas no específicamente profesionales, pero que pueden ser muy valiosas, es decir, elementos terapéuticos que pueden hallarse al alcance de la persona afectada, en su entorno familiar o social, pero más allá de la atención profesional.
Valoro también mucho los otros capítulos del libro, a los que no me referiré separadamente, todos ellos con aportaciones muy válidas, difícilmente halladas en la literatura correspondiente.
Lo que nos ofrece la autora en este libro no es solamente ampliar conocimientos sobre este problema, sino que estimula una forma distinta de escuchar, una atención y una acción que son terapéuticas. Esto convierte el libro en una obra magistral.
Resulta evidente que la doctora Nanzer escribe desde su propia y amplia experiencia clínica e investigadora. El libro es agradable de leer, escrito en un estilo claro, matizado, didáctico. Trata cada área en una forma muy completa, comenzando por las experiencias vividas en la infancia por la persona susceptible de contraer la enfermedad, hasta el momento actual, la maternidad. Como introducción a lo que es el núcleo central del libro, describe las sucesivas etapas en la evolución, que significan cambio y reorganización en la vida de la mujer –y del hombre– y la influencia de esta reorganización sobre las etapas posteriores, por ejemplo, generando predisposición a la depresión o predisponiendo a mayor tolerancia ante las dificultades vitales.
A lo largo del texto encontramos viñetas clínicas muy claramente relatadas, frescas, ilustrativas de lo que va explicando y que facilitan reconocer estas situaciones en el entorno social de cada persona. Hallamos también cuadros sinópticos que esquematizan y organizan los temas. También son útiles los listados que reúnen en un recuadro todos los datos de un determinado campo.
El libro va dirigido a madres y padres, profesionales de distintas especialidades y personas en general interesadas en el problema. Interesará a las madres y a los padres en cualquier punto en que se encuentren en relación a la maternidad/paternidad, tanto si han tenido alguna experiencia personal en relación a la depresión, como si han tenido la suerte de no verse afectados por el problema. Es evidente que saber más de él y poder reconocerlo es de utilidad para ellos y también para su entorno familiar y social.
Para terminar me queda solamente el deseo de que los lectores de este libro lo disfruten tanto como yo lo he disfrutado.
Eulàlia Torras de Beà
Barcelona, 5 de febrero 2015
AGRADECIMIENTOS
Me gustaría dar las gracias a todas las personas que directa o indirectamente han participado en la concepción, embarazo y parto de este libro.
Paco Palacio: un padre. Todos estos años de colaboración y tu pasión por la docencia han contribuido ciertamente a mi deseo de transmitir. Tus ideas y teorías me han acompañado a lo largo de este embarazo. ¡No podía desear un padre más generoso para este recién nacido en el que, creo, te podrás reconocer un poco!
Bertrand Cramer: un abuelo. Sus clases y sus libros me han hecho descubrir y amar la psiquiatría infantil. Usted me abrió la puerta de la Guidance Infantile y ¡ya no he vuelto a salir de ella! Los «escenarios» que dan lugar a las fantasías siguen transmitiéndose a través de las generaciones…
François Ansermet. Tu confianza y tu apoyo como jefe de servicio me han permitido lanzarme en este ambicioso proyecto. Tu interés en la perinatalidad me ha ayudado a proseguir este período… sin demasiado «estrés».
Karim Mouzoune. Tu colaboración en la redacción, tu coaching y tu ternura han sido valiosos. Me has sostenido a lo largo del embarazo y del parto sin soltarme nunca la mano.
Mis pacientes, los padres de mis pequeños pacientes, las mujeres que han participado en el estudio. Vuestras emociones y vuestra confianza me han enriquecido y han inspirado este libro.
Sonia Cagnazzo. Tu ayuda y tu implicación en nuestras investigaciones sobre la depresión perinatal han sido y continúan siendo valiosísimas.
Mis colegas y amigos que han tenido la paciencia de releer y la franqueza de criticar este trabajo.
Y todos los demás que no puedo citar aquí pero a quien no olvido.
La autora y el editor agradecen a Sandra Weber-Bruner, periodista, haberles permitido conocerse y realizar este libro conjuntamente.
PRÓLOGO
Es para mí un gran honor y un enorme placer escribir el prólogo de este libro. Nathalie desarrolla en él de forma magistral, con estilo claro, preciso y profundo, un tema de importancia fundamental: la depresión postparto. Esta enfermedad concierne tanto a los profesionales de la salud como al conjunto de la población. Con la finura y la sutileza que le caracterizan, Nathalie Nanzer muestra igualmente cómo este problema afecta también a los hombres en el momento en que se convierten en padres y expone las características clínicas especiales de la depresión postparto en los hombres.
Sin duda, la depresión es un tema crucial y no solo para la salud mental. Según los estudios de la Organización Mundial de la Salud, el 50 % de las personas que consultan al psiquiatra y al psicólogo presentan alguna forma de depresión. Entre el 10 y el 15 por ciento de los pacientes deprimidos desarrollan síntomas funcionales y frecuentan regularmente las consultas de los médicos de familia. Contrariamente a lo que los psiquiatras han pensado durante largo tiempo, la depresión afecta también a los niños y ello desde su más tierna infancia. En los bebés, está a veces relacionada con la depresión materna.
Más allá de la enfermedad, la «depresividad» es parte integrante de la condición humana. Tiene tendencia a manifestarse con más fuerza en las etapas clave del desarrollo que se suceden desde que uno es bebé hasta que es mayor. Respecto a esto, tiendo a decir que aquel que no siente las manifestaciones de esta depresividad en ciertos momentos de su existencia presenta sin duda problemas de personalidad o de carácter aún más graves, que implican un sufrimiento no solo para él mismo sino también para su entorno. La doctora Nathalie Nanzer muestra ampliamente en su libro que ni la depresividad ni la depresión son motivo de verguenza y que se trata de «sacarlas del silencio», tal como lo subraya el título de su libro.
Psiquiatra de adultos pero sobre todo psiquiatra de niños, la doctora Nanzer, con quien he tenido el placer de trabajar durante largos años, señala en el primer capítulo que se trata de un incidente frecuente (del 13 al 15 % de los partos) en el proceso de desarrollo de la identidad parental.
En continuidad con el primer «duelo de desarrollo» de la adolescencia y de la renuncia a una identidad de niño, el «duelo de desarrollo» que genera el acceso a la parentalidad implica vivencias de pérdida y perturbaciones aún más importantes de la autoestima. Empujado por la presencia concreta del bebé, el sujeto debe ahora renunciar al lugar de niño que ocupaba en relación a sus propios padres. El adulto es propulsado hacia un nuevo rol, el de padre. La identificación con las funciones parentales, y especialmente con aquellas del progenitor del mismo sexo, implica para la madre el reconocimiento de los aspectos positivos de su propia madre: nutricia, cuidadora, protectora, etc. Pero por otra parte, se reactivan todas las reivindicaciones o reproches enmascarados en relación a esta misma madre, así como la culpabilidad generada por estas críticas. Estas problemáticas son, en grados diversos, muy frecuentes en el desarrollo de los padres jóvenes; el 15 % de ellos serán fuente de una verdadera depresión clínica, pre o post parto. Hemos podido observar que entre el 60 y el 70 % de las madres que consultan por trastornos funcionales de su bebé de cero a tres años (problemas de sueño, de alimentación, de control de esfínteres, etcétera) presentan, en la escala de Beck, una depresión de ligera a media. Esta tasa alcanza casi un 80 % cuando los bebés presentan trastornos del comportamiento tales como agresividad, rabietas, oposición, etc.
La doctora Nanzer describe con una gran claridad clínica las tres formas de trastorno que sobrevienen en el postparto: el «baby blues», la depresión y la psicosis. Las características de esta última son más cercanas a la manía psicótica que a la psicosis esquizofrénica. A pesar de la presencia de ideas delirantes con temas grandiosos o megalomaníacos, la existencia de pensamientos de infanticidio y/o de suicidio pone en evidencia la base depresivo-melancólica de la psicosis del postparto.
Con un lenguaje sutil y transparente, Nathalie Nanzer detalla las características de la depresión postparto. Nos ofrece ilustraciones clínicas ricas y vívidas. Me gustaría, en este sentido, destacar la gran empatía y sensibilidad de la autora, que muestra a todas luces su identidad de terapeuta y más particularmente de psicoterapeuta y psicoanalista.
Revela también su lado paidopsiquiatra cuando evoca las consecuencias de los trastornos relacionales, engendrados por la depresión, sobre la salud y el desarrollo de los niños. En ciertos casos, el bebé no consigue vincularse a su madre y puede desarrollar, él también, una depresión o retraso en su desarrollo (lenguaje o capacidades cognitivas, por ejemplo). Afortunadamente las consecuencias se limitan muy a menudo a trastornos funcionales (problemas de alimentación, de sueño, llanto excesivo, etcétera) que permiten detectar y tratar el problema relacional subyacente, así como la depresión materna.
Un capítulo particularmente interesante, especialmente porque es poco conocido, es aquel en el que se describen las características de la depresión postparto en el padre. Este tiene más bien tendencia a activar mecanismos de defensa que le permiten negar el sufrimiento, saliendo con amigos o comprando un coche deportivo, por ejemplo. A partir de una viñeta clínica detallada y muy ilustrativa, se ponen de relieve los aspectos clínicos de la depresión postparto en los padres y las consecuencias de la misma para la pareja y para el niño.
Pero el libro resulta particularmente apasionante cuando llegamos al capítulo sobre la terapéutica y la prevención, donde la autora subraya ante todo la vergüenza y la dificultad de buscar ayuda. Dado el conflicto con el ideal de madre perfecta y colmada que la joven mujer quisiera ser, las manifestaciones y los síntomas que ella experimenta son fuente de autorrecriminaciones, incluso autorreproches que no harán más que reforzar el trastorno de autoestima y la problemática depresiva.
A partir de su gran experiencia terapéutica, la doctora Nanzer precisa cuándo y a quién consultar. Explica con detalle las intervenciones psicoterapéuticas, en particular las psicoterapias breves, que ella conoce bien. Describe también las terapias con medicamentos o con hospitalización, útiles en casos más severos.
La prevención de la depresión postparto es un objetivo social primordial y la autora estudia varias estrategias políticas regionales y nacionales. Tiene así mismo experiencia al haber participado y posteriormente ser responsable de un programa de investigación sobre la psicoterapia preventiva durante el embarazo y el principio del postparto, en el cual yo colaboro todavía. A la luz de estas experiencias, la autora subraya cómo a menudo es fácil prevenir y tratar la depresión postparto, mientras que dejar que se instale y se cronifique en silencio puede tener consecuencias perniciosas.
Nathalie Nanzer desarrolla los diferentes aspectos del delicado problema de la depresión postparto con tacto y utilizando un lenguaje claro. La riqueza de los datos sobre desarrollo, clínicos y terapéuticos hacen de este libro un texto de referencia sobre el tema.
Francisco Palacio-Espasa
INTRODUCCIÓN
A través este libro me gustaría contribuir a prevenir o disminuir el sufrimiento y la soledad de numerosas mujeres que, no sabiendo que sufren de depresión postparto, no se atreven a hablar de lo que sienten ni a buscar ayuda.
Cuántas veces en mi consulta he oído a las madres suspirar: «Si hubiera sabido que sufría depresión postparto…», «… ¡me habría sentido menos culpable!», «… ¡habría podido pedir ayuda!», «… ¡mi marido quizás no se hubiera ido!», «… ¡mi hijo no hubiera tenido que pagar este precio!». Un día una mujer de 60 años se puso en contacto conmigo para decirme que, 30 años después de haber dado a luz a su hija, por fin se había dado cuenta de que había sufrido depresión postparto y que realmente nunca se había recuperado completamente. Habiendo oído hablar de mis investigaciones y de la existencia de terapias, me preguntaba si no era demasiado tarde para seguir una ayuda terapéutica… Otras madres consultan por trastornos relacionales con su hijo y se dan cuenta, en el curso de la terapia, de que estas dificultades están vinculadas a una depresión postparto que a veces dura desde hace varios años. Entonces todo se aclara súbitamente: lo que ellas tomaban por falta de voluntad, incompetencia o falta de amor, no era más que el reflejo de una enfermedad bien real, documentada y que tiene tratamiento. ¡Qué alivio saber que una no es mala madre y que puede ser ayudada!
La depresión postparto es un tema aún poco conocido y sobre todo poco reconocido. Un 13 % de las mujeres lo padecen, a menudo en silencio, perdiendo totalmente la confianza en ellas mismas y también los primeros momentos tan valiosos con su pequeño bebé. Dar vida es una de las mejores aventuras de la existencia, pero no es para nada tranquila… ¡Dar vida es también cambiar la propia vida convirtiéndose en padre o madre! Contrariamente a una creencia aún muy extendida, uno no se convierte en padre o madre «espontáneamente» «instintivamente». Se trata de un proceso que empieza desde el embarazo, que toma tiempo y energía, que necesita replanteamientos. A veces, cuando la fatiga predomina, cuando las dificultades se acumulan y el pasado sale a la superficie, la joven madre se encierra en una soledad que le abruma y se hunde insidiosamente en la enfermedad, con el desconocimiento de todos y a menudo también de ella misma.
En mi experiencia profesional como psiquiatra y psicoterapeuta de niños, rápidamente me he visto confrontada a las consecuencias de esta patología sorda en mis pequeños pacientes. ¿Cuántas veces habré constatado, varios años más tarde, los estragos de esta enfermedad en el niño, en la madre y en su relación? La frecuencia de las depresiones postparto en las madres de niños que consultan es alarmante; ello debe incitar a buscar medios de ayuda para estas madres antes de que su hijo tenga que sufrir por ello.
Este libro está destinado a todas las madres o futuras madres, a los padres, a las parejas, los parientes y los amigos cercanos que desean conocer mejor esta enfermedad enigmática que es la depresión postparto. Los profesionales de la salud encontrarán igualmente informaciones y pistas para comprender mejor, ayudar y orientar a los pacientes en riesgo o en sufrimiento.
PREÁMBULO
Algunas definiciones y puntos de referencia temporales
La depresión puede sobrevenir:
La depresión perinatal se refiere a una depresión que aparece durante el período perinatal, es decir, indistintamente en el pre o el postparto. Las depresiones pre y postnatales tienen numerosas características comunes, en particular, la problemática de la parentalidad. Por ello, el término depresión perinatal aparecerá regularmente en este texto.