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Velásquez Lasprilla, Martha Lucía, 1959-

Psicopatología : una introducción a la clínica y la salud mental / Martha Lucía, Velásquez Lasprilla. 1a edición -- Santiago de Cali : Pontificia Universidad Javeriana, Sello Editorial Javeriano, 2017.

193 páginas ; 24 cm.

Incluye referencias bibliográficas.

ISBN 978-958-8856-88-9

1. Psicopatología 2. Trastornos mentales 3. Psicología clínica 4. Salud mental I. Pontificia Universidad Javeriana (Cali). Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales.

SCDD 616.89 ed. 23 CO-CaPUJ

malc/16

Mi agradecimiento especial al Psicólogo Daniel Manrique Castaño por su valiosa colaboración en el aporte de ideas y la redacción de este libro.

Contenido

Capítulo 3: un acercamiento a los conceptos de trastorno y salud mental: lo normal y lo patológico

El diagnóstico clínico: los avatares de la psicología clínica y la salud mental

Introducción

Los trastornos mentales son uno de los principales problemas de salud pública alrededor del mundo. Desde diferentes perspectivas tales como la psiquiatría, la neurología, la psicología, la biología, las neurociencias y el trabajo social, se publican mensualmente cientos de investigaciones a través de revistas especializadas; esto sin olvidar algunos programas de televisión y artículos “ligeros” en periódicos, los cuales abordan, dan cuenta de sus aspectos relevantes y plantean nuevos caminos que pueden guiar al profesional de la salud hacia una mejor comprensión de las patologías de la psique humana.

Las anormalidades de la psique humana han sido descritas desde los albores de la civilización. Sin embargo, desde el siglo XVIII se dio inicio a su estudio sistemático considerando que eran entidades con una causalidad, la cual podría ser entendida y tratada desde la medicina. De manera importante, en la década de los 70 del siglo pasado, con el desarrollo de las técnicas de imagenología cerebral, clínicos e investigadores vislumbraron la posibilidad de estudiar la mente patológica en funcionamiento. A pesar de esto y de los millones de datos obtenidos, no es desatinado afirmar que apenas exista una comprensión elemental de la mayoría de los trastornos mentales, lo cual conduce a múltiples propuestas para abordarlos. Por este motivo, su comprensión y tratamiento continúa siendo uno de los principales retos científicos y una de las áreas de inversión económica de muchos gobiernos.

Así pues, el área de la salud mental y la psicopatología tienen un reto importante, no solo por la incomprensión de la mayoría de las causalidades de los trastornos mentales, sino también por la necesidad que tienen de poner en un marco coherente todos los aportes disciplinares, lo molecular, lo cognitivo y lo social. De este modo, elaborar un texto que exponga la totalidad de los conocimientos sobre los trastornos mentales y que ofrezca planteamientos más allá de toda duda sobre los caminos terapéuticos adecuados, es un proyecto bastante utópico. Sin embargo, una introducción a la psicopatología y el saber clínico es un insumo útil a los profesionales de la salud mental.

Lo anterior permite plantear que como toda disciplina del conocimiento, la psicopatología no es un saber que se instaura y permanece inmutable a lo largo del tiempo. Su naturaleza debe constituirse como una serie de planteamientos dinámicos que se amoldan a los avances científicos, económicos, culturales y sociales que se presentan año tras año.

Ahora bien, en la actualidad el ejercicio clínico es una de las principales actividades en la investigación psicopatológica y de la salud mental. En sus inicios, la clínica fue la actividad profesional que permitió diferenciar y clasificar distintas patologías mentales y la que, finalmente, llevó a que el comportamiento anormal y el patológico fueran objeto de exploración y tratamiento médico. Aunque la biología molecular y las neurociencias son, en la actualidad, importantes actores en los avances de la comprensión de los trastornos mentales, puede decirse que la clínica de la salud mental es la actividad profesional que condensa todos estos esfuerzos.

Este libro nace a partir del ejercicio clínico, no tiene otro objetivo que exponer de manera introductoria algunos aspectos clínicos y teóricos del ámbito de la psicopatología y la salud mental; especialmente en la etapa del diagnóstico. Está dirigido a estudiantes y profesionales de la salud mental que deseen reflexionar sobre el ejercicio clínico y apropiarse de algunos conceptos y aproximaciones teóricas a la psicopatología. En este sentido se encuentra dividido en tres partes. La primera plantea una visión introductoria sobre la psicopatología y la salud mental, a través de un recorrido histórico por algunas vertientes de la disciplina y el quehacer profesional. La segunda parte del libro ofrece algunas concepciones sobre el diagnóstico clínico y expone varios de los instrumentos de los que puede disponer el clínico para realizar esta actividad de manera adecuada y complementaria. Finalmente, la tercera sección está dedicada a la descripción de los trastornos mentales más prevalentes en la práctica clínica. Aunque este texto no es un manual de psicopatología propiamente dicho, puede ofrecer al lector varios elementos diagnósticos, y sobre todo, una visión amplia de este ejercicio y de sus conceptos asociados en constante cambio.

Parte I
Demonios, anormalidad y psicopatología: una introducción a la clínica

Capítulo 1
La génesis de la psicopatología

La comprensión de la psique humana es una tarea que ha marcado la historia de la humanidad. En este ámbito, las preguntas por las conductas anormales y las patológicas han estado imantadas de cierto desdén por los trastornos mentales en la búsqueda de la armonía social. En ese trasegar, las explicaciones sobre la psique patológica van desde lo místico, a través de posesiones demoniacas o espirituales; pasando por modelos humanistas, los cuales atribuyen los trastornos a la crueldad y la pobreza; concluyendo en discursos científicos sobre desequilibrios biológicos, estresores emocionales o procesos inadecuados de aprendizaje. Sin embargo, el camino recorrido hasta el momento ha sido insuficiente y solo las últimas décadas han permitido dibujar los primeros trazos de este fenómeno humano. No obstante, es pertinente recorrer de nuevo esos senderos para comprender mejor el estado de la cuestión:

En este primer momento priman las explicaciones demonológicas. En la literatura babilónica, china y griega, entre otras, conciben seres maléficos con la capacidad de controlar el cuerpo y la mente que deben ser extraídos a través de trepanaciones, ceremonias rituales y actos chamanistas. Esta concepción no difiere del pensamiento de las sociedades preclásicas que explicaban la patología mental como un castigo divino.

Dejando de lado lo místico primitivo, en Grecia emerge una incipiente idea de las enfermedades mentales como padecimientos físicos más que del neuma (alma). Los griegos, antes de Hipócrates, levantaron templos dedicados al dios Esculapio: dios de la curación. Fue ahí donde comenzaron a desarrollar algunos de los primeros estudios sobre medicina y enfermedades mentales. Así, Empédocles (490 - 430 a. C.) consideró que la ausencia de enfermedades era producto de un adecuado equilibrio de los cuatro elementos que constituían el cuerpo –agua, fuego, tierra y aire–. Alcmeón de Crotona (siglo VI a.C.) basándose en la observación clínica, determinó que las funciones psíquicas tienen su base en el cerebro y, por tanto, las enfermedades mentales son producto de su alteración. Sin embargo, fue Hipócrates (460 - 377 a. C.), a quien los historiadores consideran el padre de la medicina occidental, el que propuso al cerebro como órgano asiento de la conciencia y que el intelecto era el cerebro mismo. A partir de esta hipótesis somatogénica, infirió que cualquier alteración en el cerebro se podía ver reflejada en conductas anómalas. Además, junto a sus discípulos del Corpus hippocraticum, postuló la teoría de los humores, considerada como cierta durante siete siglos. Este postulado sostenía que el hombre estaba compuesto por una serie de fluidos: bilis negra, amarilla, flema y la sangre. El exceso de estos fluidos clasificados en su orden: melancolía, cólera, calma y estado de ánimo inestable– serían los responsables de los cambios de conducta y personalidad.

Los postulados griegos llegaron a Roma donde el Derecho fue la disciplina que realizó el aporte más importante a la comprensión de la psicopatología. El texto legal preponderante de la época, el Corpus Iuris Civilis, establecía a la locura como un atenuante al momento de juzgar penalmente a un individuo. Además, Asclepíades (siglo I a. C.) consideró la existencia de unas partículas invisibles, las cuales causaban las enfermedades cuando atravesaban los poros del cuerpo. Por otro lado, Galeno (130 - 20 d. C.) quien, además de mantener vivo el sistema hipocrático, expuso pasiones como el enojo, el miedo, el pesar, la envidia, la lujuria y la violencia, como las causas de las enfermedades. Su razonamiento se basaba en que dichas pasiones eran gobernadas por un poder irracional propio del individuo. Galeno, apoyándose en la lógica, concluyó que la cura consistía en el entendimiento y el autoconocimiento, en otras palabras, entrar en razón.

Más adelante, entre los siglos V y XV el oscurantismo trajo consigo la conquista de Europa por los Bárbaros, las guerras y la iglesia cristiana. Durante estos siglos imperó el pensamiento místico donde la creencia sobre posesiones espirituales y castigos divinos eran las causas de la patología mental. Estos imponderables condujeron a que en 1510 los sacerdotes Johann Sprenger y Heinrich Kraemer publicaran el Malleus Maleficarum –El Martillo de las Brujas–. Los religiosos tenían la pretensión de mejorar la sociedad y proteger a las personas de la maldad y la depravación de las brujas. Dicho texto contenía las características y el castigo que se les debía dar a aquéllas, además de explicar algunos aspectos ficcionales como su vuelo y el modo por el cual mediante sus ungüentos satánicos hacían maleficios que conducían a delirios, alucinaciones, tristeza, catatonia, paranoia y manía. Estos signos permitían el examen del presunto poseído y se recomendaba un método para lograr la confesión y recibir el castigo. De esta manera, el Martillo de las Brujas llegó a ser un manual para la tortura y al asesinato en masa por los tribunales de inquisición. En el Nuevo Mundo, en Salem, Nueva Inglaterra –Estados Unidos–, se dirigió la atención a buscar los indicios del demonio, fue así como ocho niñas que presentaban lenguaje desorganizado, alucinaciones, posturas extrañas, gestos grotescos y arrebatos convulsivos, fueron diagnosticadas por posesión demoníaca y posteriormente castigadas.

Para mediados del siglo XVIII y principios del XIX las personas con algún tipo de trastorno del pensamiento o el comportamiento ya no fueron examinadas y condenadas por la inquisición. Philippe Pinel (1745 - 1826), considerado el padre de la psiquiatría científica, dedicó su trabajo al estudio de las demencias y los trastornos afectivos. Mediante la observación cuidadosa de sus pacientes, acuñó el término de personalidad anormal y afirmó que la conducta era el mejor libro de texto del médico. En su Tratado de Insania clasificó las enfermedades en cuatro tipos: manía –sin lesión orgánica–, melancolía, idiocia y demencia. Además, consideraba que las enfermedades mentales eran consecuencia de la herencia y el ambiente en el que crecía el individuo, argumentando una base anatomopatológica; la neurosis era una alteración de la sensibilidad y el movimiento producto de la alteración en los sentidos, los órganos de locomoción y las funciones cerebrales. En 1793, Pinel dirigió el asilo La Bicétre en París; ahí, bajo la influencia de la reforma política y social, se convirtió en defensor del tratamiento moral, (véase cap. 2). Sus actividades fueron el aliciente para que los enfermos mentales fueran tratados humanitariamente.

Esta línea ya se venía trabajando en el Reino Unido. En 1769 el médico escocés William Cullen (1710 - 1790) publicó Synopsis Nosologia e Methodicae donde acuñó el término neurosis. Dicha definición expuso a patologías como depresión, la manía y las crisis histéricas como trastornos generales del sistema nervioso, sin origen orgánico demostrable capaces de generar alteraciones motoras y sensitivas. Otro aporte fue el de Franz Mesmer (1734 - 1815), quien utilizó el magnetismo bajo la hipótesis de que una de las variables de la neurosis, la histeria, como se le conoció más adelante, tenía una base física en la alteración de las fuerzas magnéticas del cuerpo.

Posteriormente, con base en la epistemología de Pinel, Jean Esquirol (1772 -1840), su asistente, propuso establecer frecuencias relativas de diferentes condiciones mentales. Para ello calculó el promedio de duración de la enfermedad y los pronósticos. Adicionalmente, exploró los factores precipitantes más comunes, entre los que se destacan: las ansiedades financieras, decepciones amorosas y las pérdidas de seres queridos. También realizó la distinción conceptual entre alucinaciones e ilusiones, sostuvo la doctrina romana de que la enfermedad mental no hace responsable a las personas que comenten delitos.

En el mismo periodo, Bénedict Morel (1809 - 1873) propuso que las enfermedades mentales son la expresión de una degeneración genética que va desde las neurosis a las psicosis, agravándose en cada generación –teoría de la degeneración–. Por otro lado, Kalhbaum (1828 - 1926), sostenía que las enfermedades eran complejos sintomáticos que varían y evolucionan desde cuatro grupos: vesanias, vecordias, disfrenias y parafrenias. Sin embargo, los intentos por clasificar las enfermedades mentales no pararon. Una nueva era en la categorización y comprensión de las patologías mentales surgió cuando Emil Kraepelin (1856 - 1926) expuso la creación de sistemas clasificatorios basados en las manifestaciones clínicas del enfermo y no en sus supuestas causas. Este trabajo lo llevó a ser considerado el padre de la nosología psiquiátrica. Aunque consideraba que las alteraciones mentales eran complejos sintomáticos en vez de enfermedades, defendía que las funciones mentales patológicas podían ser objeto de medición y cuantificación si se realizaba una observación longitudinal de los pacientes; además, dicha medición permitiría estimar el curso de la enfermedad para emitir un diagnóstico médico. Por otra parte, con la distinción que realizó entre alteraciones constitucionales —endógenas— y alteraciones adquiridas —exógenas—, introdujo la noción de la enfermedad mental como una entidad, la cual el individuo podía adquirir en el curso de su desarrollo, no necesariamente ligada a cuestiones biológicas o hereditarias. Particularmente, basado en algunos criterios de Pinel, propuso tres entidades patológicas: paranoia, locura maníaco-depresiva y demencia precoz, desarrollando un sistema para diferenciarlas entre sí.

Paralelamente, Josef Breuer (1842 - 1925) y Jean-Martin Charcot (1825 - 1893) practicaban el método catártico y la hipnosis respectivamente para tratar la histeria, la cual, para ellos, poseía un físico. No obstante, cuando Charcot descubrió que este procedimiento podía generar síntomas clínicos, cambió su hipótesis causal y determinó que la histeria podría tener un origen psíquico. Al respecto, Pierre Janet (1859 - 1947), discípulo de Charcot, asumió que el síntoma histérico era producto de la separación psíquica del sistema de emociones y sensaciones como consecuencia de un sistema nervioso débil y propenso a la enfermedad.

Estos estudios se vieron dinamizados con la aparición en escena de Sigmund Freud (1856 - 1939), partidario de las ideas de Breuer, quien dio un salto conceptual e inició el psicoanálisis como una teoría del inconsciente que clasificaba diferentes patologías psíquicas de acuerdo con los mecanismos de defensa que empleaba el individuo. A partir de trabajos sobre la histeria y los trastornos obsesivos, publicados en la última década del siglo XIX, Freud sentó las bases psicogénicas de lo que él denominó psiconeurosis. Con base en esto clasificó varios tipos de neurosis en función de la expresión final de los síntomas provocados por la angustia: neurosis de angustia, neurosis fóbicas, neurosis obsesivo-compulsivas, neurosis depresivas, neurastenias, neurosis de despersonalización y neurosis hipocondriacas e histéricas. No obstante y a pesar de su complejidad, la clasificación de Freud estuvo solapada con la de Kraepelin hasta más allá de la mitad del siglo XX.

Más adelante los seguidores de la teoría freudiana se separaron en diferentes escuelas que reconocieron la importancia de los factores personales inconscientes y socioculturales en el establecimiento de la enfermedad mental. Algunas de ellas fueron fundadas por médicos y psicólogos entre los que se destacan: Adler (1870 - 1937), Jung (1887 - 1961), Erikson (1902 - 1994), Melanie Klein (1882 - 1960) y Donald Winnicott (1896 - 1971). Para finales del siglo XIX y principios del XX, el auge de la perspectiva organicista propició la prevalencia de fundamentos biológicos para explicar la enfermedad mental. Por lo tanto desde esta óptica se promovieron tratamientos como el uso de alcohol, el cannabis y el opio. Además de procedimientos como la psicocirugía y otros alternativos como los choques insulínicos y eléctricos. Asimismo, es una época que trae a la vida una disciplina, la cual acompañaría las exploraciones clínicas de la medicina y la psiquiatría respecto a la enfermedad mental: la psicología.

A partir del descubrimiento del condicionamiento clásico por parte del fisiólogo ruso Iván Pavlov (1849 - 1936), en Estados Unidos surgió la primera postura de la psicología, el conductismo, que definió a esta disciplina durante la primera mitad del siglo XX. Como principales representantes del conductismo emergen John Watson (1878 - 1958), Burrhus Skinner (1904 - 1990) y Albert Bandura (1925—), quienes definieron las conductas patológicas como productos de diversos mecanismos de aprendizaje que se perpetúan gracias a los constantes refuerzos que recibe el individuo. Por su parte, Albert Ellis (1913 - 2007) y Aaron Beck (1921—) desde la teoría cognitivo-conductual, que basa sus principios en los mecanismos del procesamiento mental de la información, sustentaron que las ideas irracionales y los pensamientos distorsionados son las causas de las enfermedades mentales.

Desde otra línea conceptual, nacida en la mitad del siglo XX, algunos psicólogos como Rogers (1902 - 1987) y Maslow (1908 - 1970) buscaron el origen de los trastornos mentales en una inadecuada comprensión del sí mismo y el entorno, que impiden vivir la vida con toda capacidad. Del mismo modo, la teoría de la inadaptación social de Adolf Meyer (1866 - 1950) y la teoría sistémica de Gregory Bateson (1908 - 1980) también pusieron de relieve la importancia del entorno en la génesis de los trastornos mentales.

A partir de los años setenta del siglo pasado, el desarrollo de nuevos fármacos, técnicas de laboratorio y procedimientos de imagenología cerebral dieron inicio al boom biológico, el cual acentuó la idea de los trastornos mentales como producto de diferentes alteraciones biológicas en el cerebro. De hecho en la actualidad, se considera que la predisposición genética o la adquisición de una vulnerabilidad a edad temprana generan un riesgo, el cual conduce a desarrollar trastornos psicológicos ante situaciones de estrés. Este modelo, propuesto inicialmente por Zubin y Spring en 1977 para explicar la esquizofrenia, es uno de los más aceptados para dar cuenta de los comportamientos anormales bajo el esquema estrés-vulnerabilidad-factores protectores. La situación estresante es el evento que puede desencadenar el trastorno, la vulnerabilidad es la probabilidad de responder de manera desadaptativa ante tal situación. Para ello el sujeto debe conocer y tener factores protectores, es decir, condiciones que favorecen la salud psíquica y las posibilidades de afrontamiento.

Este trasegar por la historia permite observar los cambios sustanciales en la comprensión de las alteraciones mentales y la conducta anómala. No obstante, más de 2000 años de teorías son insuficientes para tener una imagen clara y certera de la génesis de los problemas psíquicos. La mayoría de las hipótesis nacidas en el siglo XX siguen en boga. Muchas de ellas basadas en trabajos clínicos. Sin embargo, una historia paralela a todos estos desarrollos conceptuales, puede completar la imagen de cómo se generó la concepción de la Psicopatología actual.

Capítulo 2
Un recorrido por los asilos

Además de los avances conceptuales, la práctica clínica y médica en los asilos, así como su impacto en la sociedad, son un aspecto paralelo a lo expuesto en el capítulo anterior, que se abordara a continuacion. Entre el siglo XV y XVI se constituyen los primeros asilos, como el Santa María de Belén en Londres, en 1547; y el de Viena, en 1784. Los asilos fueron lugares alejados de los centros ciudadanos donde se ubicaban pacientes considerados incurables o retardados. Algunos eran acusados de brujería y se les trataba como a criminales. Algunos de los procedimientos utilizados eran el encadenamiento, azote y aislamiento, alimentación con purgas, vomitivos y sangrías. La obra de Michel Foucault (1961 / 2006), así como la de Erving Goffman (2001), exponen lo que eran estos lugares y la forma como evolucionaron hasta convertirse en hospitales psiquiátricos.

Aparte de ser ubicaciones ideales para películas de terror y fantasmas o el lugar abandonado donde se encuentran archivos antiguos que permiten resolver un misterio, los asilos fueron la base, el principio, de lo que hoy llamamos salud mental. Su evolución definió por completo la práctica clínica. No es desconocido que fueron sitios donde ocurrieron prácticas perjudiciales. Estos factores y otros que develan los asilos serán analizados a continuación.

Frente a los asilos existen dos perspectivas contrarias: sitios de abuso y maldad o lugares para el cuidado, el refugio y la curación de personas que sufrían trastornos mentales. En realidad, los ‘manicomios’, al igual que los orfanatos, las cárceles y las casas para ancianos: fueron creados para resolver problemas sociales emergentes como la movilidad de la población mundial donde el inmigrante que presentaba algún tipo de trastorno mental o conducta anómala, no recibía el apoyo y cuidado de las familias o comunidades locales y tampoco estaba en la capacidad de volver a su lugar de origen.

En el siglo XIX las personas consideradas locas o dementes estaban al cuidado de sus familias y de la comunidad si la situación lo ameritaba, como ocurre en los casos de pobreza o discapacidad. En aquel entonces el cuidado institucionalizado no era el primer recurso de las familias, solo era usado en situaciones de riesgo para el enfermo o quienes le rodeaban. Cuando existían situaciones peligrosas, los enfermos mentales eran enviados a las casas para pobres o a las prisiones, lugares donde se mantenían en secciones aisladas, detenidos mecánicamente y sometidos a tratamientos severos para mantenerlos bajo control.

En este tiempo se afirmaba que la enfermedad mental podría ser curada si se compensaba a través de una rutina disciplinada las condiciones deficientes que la sociedad le ofrecía al enfermo. Así pues, perspectivas como la terapia moral de Pinel implicaron que los asilos fueran un lugar de tratamiento, el cual reemplazó el castigo y el encierro por un cuidado más humano que tenía como fin favorecer la salud mental del individuo. Desde este punto de vista, los asilos eran lugares para proveer cuidado posicionando a los médicos en un marco preferente para entender y buscar la cura de las enfermedades mentales.

En Europa la mayoría de los asilos se adecuaron en lugares ya existentes como monasterios y granjas. En la joven Norte América era necesario construirlos desde el primer ladrillo. En este aspecto, los americanos tuvieron la ventaja de poder pensar en el tipo de espacios que consideraban necesarios para lograr la curación de la enfermedad mental. Para la construcción de estos lugares se hizo énfasis en eliminar los estresores que se asociaban a la alteración mental, motivo por el cual fueron ubicados lejos de los centros poblados. El diseño de estos lugares mantenía largos pasillos y habitaciones dispuestas de tal forma que se podían ubicar los pacientes según su tipo de enfermedad; hecho que deja ver el impacto que tuvieron las primeras clasificaciones de las enfermedades mentales como las que ofrecieron Pinel o Kraepelin.

Como parte de la terapia moral, la vida para un paciente institucionalizado incluía el aislamiento del estrés social, descanso, ejercicio y rutinas predecibles. Cabe anotar que en estos lugares se ofrecía a los enfermos la oportunidad de trabajar a cambio de los cuidados que recibían. Estas ocupaciones constaban de tareas específicas como la granja, el trabajo doméstico o la cocina. De este modo, la relación entre el paciente y la institución era una ganancia para ambas partes —los pacientes y las directivas de la institución—, debido a que el trabajo que se debía realizar en la institución era la terapia para los enfermos, y al ser un ejercicio no remunerado, permitía que los asilos funcionaran a un bajo costo. Aunque el trabajo no remunerado en los asilos se extendió por lo menos hasta 1970, el régimen legal nacional e internacional fue prohibiendo paulatinamente este tipo de labor. Dicha situación abre un interesante debate al respecto considerando las precarias condiciones y las necesidades económicas que sufren muchos países para brindar el soporte médico necesario a sus nacionales.

Más tarde, a mediados del siglo XIX, el panorama para los asilos cambió notablemente. Conforme se llenaban, pasaron a convertirse en lugares más parecidos a prisiones y casas de pobres, que a lugares de curación y tratamiento médico y psicológico. Las restricciones mecánicas y los castigos fuertes se volvieron parte de la rutina. Estas prácticas de violencia física eran la única forma como los enfermeros podían lidiar con las personas que no podían mantenerse bajo control por sí mismas.

Joseph Workman (1805-1894) superintendente del Provincial Asylum de Toronto, Canadá, considerado el padre de la psiquiatría canadiense, expuso que los asilos eran lugares con un ambiente pesado, tanto para los pacientes internos como para las personas que les brindaban soporte. En estos sitios la enfermedad se esparcía sin control; se encontraban desechos humanos que se volvían bloques congelados en invierno, los cuales constituían la estructura para nidos de ratas. Esto, sumado a las demandas del gobierno y a la tendencia por medicalizar a los pacientes, olvidando los problemas sociales relacionados con las enfermedades mentales, llevaron al doctor Workman a renunciar en 1875. Sus argumentos se basaban en que la situación humana en los asilos era intolerable (Connor, 2000; Hudson, 2000).

Estas condiciones incontrolables llevaron a que hacia finales del siglo XIX las promesas de tratamiento moral y cura de la enfermedad mental no se materializaran. Muchas de las personas reportadas como curadas debían ingresar una y otra vez al asilo para retomar su tratamiento, lo cual indicaba que el tratamiento moral no era eficaz en individuos con discapacidad mental crónica. De esta manera, a pesar de que los asilos fueron lugares construidos para albergar personas que llegaban en busca de una cura a sus enfermedades mentales, se convirtieron en espacios para enclaustrar a personas enfermas que se estaban convirtiendo en un problema para la comunidad. Los lugares de sanación se convirtieron en sitios de custodia donde se permitía el abuso. Por diversos factores sociales se permitió el abuso y la inhumanidad en los asilos; los enfermos institucionalizados eran abandonados por la sociedad. La ubicación de estos lugares, alejada de los centros poblados, produjo la transformación de un ambiente con estrés controlado a un método para mantener a los enfermos fuera de la vista y la mente de la comunidad. Así, solo las pocas personas que trabajaban en estos sitios y tenían contacto con la comunidad, sabían lo que estaba pasando y podían llevar o recibir razones de los enfermos a sus seres queridos, aunque en realidad esta situación no era común.

¿Por qué los asilos persistieron en el tiempo si se convirtieron en lugares tan deplorables? La respuesta emerge a partir de otra pregunta ¿Qué otras opciones tenían las comunidades para tratar a sus enfermos? Las opciones eran muy limitadas, al punto que si los enfermos no estaban en los asilos podían terminar sus días en las calles o en los patíbulos. Puede argumentarse que la sociedad no tenía otras opciones ni ideas en aquel entonces. Además, no estaban dispuestos a dar cabida a los enfermos crónicos dentro de su núcleo social. Aunque en otras partes del mundo como la India se contaba con tratamientos como la medicina ayurvédica (Nizamie y Goyal, 2010), en Norteamérica o Europa eso no era una posibilidad, debido al sentido eurocéntrico, el cual tenía la concepción de salvaje para lo no europeo.

Ahora bien, el siglo XIX fue la época en el que la psiquiatría empezó a ser considerada formalmente como una especialidad médica. Esta nueva estratificación contribuyó, en parte, a cambiar el nombre de manicomios —lunaticas y lums— por hospitales para los enfermos —Hospital for the insane––. Además, ayudó al cambio de imagen pública de la enfermedad mental, la cual podía ser manejada por una especialidad médica apropiada. En “A mind that found him self ” de Clifford Bears (1908 / 2007), se relata la vida de un paciente institucionalizado en un asilo. Esta autobiografía contribuyó al nacimiento del movimiento de la higiene mental. Desde este punto los profesionales de la salud educaban al público sobre las bases biológicas y genéticas de la enfermedad mental y la importancia de la detección temprana, la prevención, la investigación y el tratamiento.

Este movimiento le dio herramientas a la sociedad para entender que las personas institucionalizadas en los asilos no podían permanecer marginadas. Sin embargo y teniendo en cuenta el naciente optimismo por la posibilidad de prevenir los desórdenes mentales, continuaba la duda por la formas diagnósticas y clasificatorias (Capítulo 1). Por otra parte, se llegó a considerar la posibilidad de desarrollar tratamientos específicos para cada tipo de desorden, por ejemplo, terapia de luz para tratar la depresión, la electroterapia, —que no es lo mismo que la terapia electro-convulsiva—, para tratar las alucinaciones, y el ejercicio para restaurar el tejido muscular de los soldados heridos.

En este punto de la historia, se dio paso a la desinstitucionalización de los pacientes. Este cambio llevó a que las personas que se encontraban institucionalizadas, cuando eran consideradas funcionales, fueran descargadas nuevamente a la comunidad y a la vida independiente. Para asegurar esto los profesionales y pacientes disponían de tratamientos con medicamentos antipsicóticos. Esta circunstancia favoreció especialmente a las personas con desordenes psicóticos, delirantes o alucinatorios, que por lo general eran los pacientes más frecuentes de los asilos, ahora hospitales (Lamb, 1998).

Otra circunstancia que apoyó este proceso fue la legislación de los años 60. Este avance positivista describía las condiciones específicas bajo las cuales una persona podía ser confinada en instituciones psiquiátricas. Se establecía que el tratamiento médico involuntario solo era permitido cuando el individuo estaba en peligro o ponía en riesgo la vida e integridad de otros. Además, movimientos políticos y sociales como el de la anti-psiquiatría (véase Cooper, 1967; Ellerby, 2007; Vásquez, 2011) impulsaron, mediante sus críticas a los tratamientos basados en el cuidado psiquiátrico, la propia determinación de las personas diagnosticadas enfermas mentales. Del mismo modo, se estimuló la desinstitucionalización por motivos económicos: los gastos de los hospitales psiquiátricos eran exuberantes para el gobierno y debido a que ya no se podía contar con la labor no remunerada de los enfermos, era más propicio devolverlos al cuidado de la comunidad.

Contenido

Introducción

Parte IDemonios, anormalidad y psicopatología: una introducción a la clínica

Capítulo 1La génesis de la psicopatología

Capítulo 2Un recorrido por los asilos

Parte I
Demonios, anormalidad y psicopatología: una introducción a la clínica

Capítulo 1
La génesis de la psicopatología

Capítulo 2
Un recorrido por los asilos