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Historia clínica para médicoblastos
Irene Durante Montiel
Sara Morales López
Mario Jacobo Cruz Montoya
Paola Jacqueline Trejo Flores
©Primera edición 2018
DERECHOS RESERVADOS
Universidad Nacional Autónoma de México,
Facultad de Medicina
Coordinación de Universidad Abierta y Educación a Distancia
Cuidad Universitaria, Coyoacán,
C.P. 04510, México, Ciudad De México.
Fecha de edición: enero 2018
ISBN (colección): 9786073004510
ISBN (tomo I): 9786073004527
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO SIN LA AUTORIZACIÓN ESCRITA DEL TITULAR DE LOS DERECHOS PATRIMONIALES.
HECHO EN MÉXICO
Esta obra fue aprobada por el Comité Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM. Su contenido es un auxiliar para la enseñanza y es responsabilidad de sus autores.
Catalogación en la publicación UNAM. Dirección General de Bibliotecas
Nombres: Durante Montiel, Irene, autor. | Morales López, Sara, autor. | Cruz Montoya, Mario Jacobo, autor. | Trejo Flores, Paola Jacqueline, autor.
Título: La historia clínica para médicoblastos: material de apoyo / Irene Durante Montiel, Sara Morales López, Mario Jacobo Cruz Montoya, Paola Jacqueline Trejo Flores.
Descripción: Primera edición. | Ciudad de México: Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina, Coordinación de Universidad Abierta y Educación a Distancia, 2018.
Identificadores: LIBRUNAM 2047857 (libro electrónico) | ISBN 9786073004527 (tomo I) (libro electrónico). | ISBN 9786073018845 (tomo II) (libro electrónico) | ISBN 9786073004510 (colección) (Libro electrónico).
Temas: Historias clínicas.
Clasificación: LCC R864 (libro electrónico) | DDC 610.285—dc23
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La Historia Clínica para Médicoblastos
CONTENIDO INTERACTIVO
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Dra. Irene Durante Montiel
Profesora de Carrera de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina.
Profesora del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional Autónoma de México
Dra. Sara Morales López
Jefa del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional Autónoma de México
Dr. Mario Jacobo Cruz Montoya
Profesor del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional Autónoma de México
Dra. Paola Jaqueline Trejo Flores
Profesora del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional Autónoma de México
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La Historia Clínica para Médicoblastos
Colección 1
Tomo I
Tomo II
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Prefacio, 9
Introducción, 12
1. Método clínico, 15
¿Qué es el método clínico? , 16
2. La historia clínica como instrumento del método clínico, 23
¿Qué es la historia clínica?, 24
Apartados de la historia clínica, 24
Orden de la historia clínica, 25
Orden del interrogatorio de la historia clínica, 25
Orden de la redacción de la historia clínica, 28
Aspectos normativos, 29
Recolección de datos clínicos, 29
Análisis de la información para la elaboración del diagnóstico, 30
3. La relación médico-paciente y la comunicación, 33
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4. El interrogatorio en el método clínico, 45
Tipos de interrogatorios, 46
Tipos de entrevistas, 47
Tipos de preguntas, 48
Ficha de identificación, 49
Antecedentes heredofamiliares, 53
Antecedentes personales no patológicos, 57
Antecedentes personales no patológicos específicos de la historia clínica pediátrica, 60
Antecedentes personales patológicos, 63
Antecedentes ginecobstétricos, 66
Antecedentes andrológicos, 73
Padecimiento actual, 75
Semiología del dolor, 76
Semiología de la diarrea, 79
Semiología del vómito o emesis, 82
Terapéutica empleada, 84
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5. Interrogatorio por aparatos y sistemas, 88
¿Qué es el interrogatorio por aparatos y sistemas?, 89
Síntomas generales , 90
Sistema digestivo, 90
Sistema respiratorio, 90
Sistema cardiovascular, 90
Sistema urinario, 90
Aparato genital femenino, 90
Aparato genital masculino, 90
Sistema osteoarticulomuscular, 90
Piel y anexos cutáneos , 90
Sistema inmunohematopoyético, 90
Sistema nervioso, 90
Sistema endocrino , 90
Estado psicológico , 90
Estudios de laboratorio y gabinete, 90
Conclusión al Tomo I, 94
Glosario, 96
Referencias bibliográficas, 105
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La elaboración de una historia clínica exhaustiva debe hacerse de forma sistemática, completa y utilizando un lenguaje médico claro; una historia clínica es considerada como el documento de registro del acto médico por excelencia ; por si fuera poco, es uno de los elementos más importantes de la relación médico-paciente, pues en ella se registran hechos de la vida de un ser humano.
La concepción de la historia clínica como un documento legal de cumplimiento obligatorio en la última década del siglo XX y su importancia en la práctica médica cotidiana son los motivos fundamentales para la creación de esta obra digital que, aludiendo al término para una célula inmadura, hemos denominado La Historia Clínica para Médicoblastos y que, como su nombre indica, está dedicada a los estudiantes que inician su preparación como médicos.
Prefacio
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Los autores pretendemos que este material funcione como un apoyo continuo que acompañe al estudiante de medicina, a través
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Posada, F. y Quinteiro, C. (2012). Historia de la historia clínica. Galicia Clínica, 73(1), 21-26.
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Guzman, F. y Arias, C. A. (2012). La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Revista Colombiana de Cirugía, 2012, 15-24.
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de sus capítulos con ejemplos de redacción, en el desarrollo de una competencia indispensable para los médicos de cualquier jerarquía.
Al iniciar la carrera de medicina, como estudiantes nos enfrentamos al reto de aprender una terminología médica difícil de pronunciar, de escribir y aún más de entender; además, en la práctica médica también debemos adquirir la capacidad de establecer una relación médico-paciente adecuada para obtener mediante un interrogatorio la información personal del paciente que permita ordenar los signos y síntomas de su padecimiento, realizar una exploración física organizada y sistemática, y sugerir los estudios de laboratorio y gabinete necesarios, con el fin de formular una o varias hipótesis diagnósticas y realizar un pronóstico y tratamiento correctos.
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Debido a la extensión en la estructura de la historia clínica, los autores hemos decidido organizar en dos tomos, de manera secuencial y metodológica, los diferentes apartados de este libro electrónico.
En el Tomo I el alumno podrá encontrar qué es el método clínico, qué es una historia clínica, cuáles son sus apartados y cómo deben ordenarse, así como cuáles son los aspectos normativos para la elaboración de una historia clínica en México, cómo establecer una adecuada relación médico-paciente y cómo lograr una comunicación efectiva con él. Finalmente, se explican en este tomo los principales datos que pueden ser obtenidos a través del interrogatorio en el método clínico.
Los autores de esta obra pretendemos que el alumno tenga una idea clara y sencilla de cómo redactar una historia clínica; por este motivo, al finalizar cada uno de los apartados, presentamos un ejemplo de cómo puede redactarse la información obtenida de un paciente, ello con el fin de facilitar a los médicoblastos este ejercicio.
“Por mi raza hablará el espíritu”.
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Actualmente, una de las principales características de la historia clínica es la obligatoriedad de su elaboración; en las instituciones de salud, la estructura y correcto llenado de una historia clínica ha cobrado tal importancia que se considera un criterio en el ejercicio de una medicina de calidad.
Debido a ello, no debe omitirse ninguna de sus partes, exigiendo éstas un orden y coherencia que contribuirán de manera directa a la atención de los pacientes , .
Los médicoblastos y médicos clínicos inexpertos encontrarán en los capítulos de La Historia Clínica para Médicoblastos los elementos necesarios para tener un panorama claro y objetivo de cómo redactar metódica y estructuradamente los eventos de la vida y del manejo médico de una persona.
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Introducción
Los capítulos “Método clínico” y “La historia clínica como un instrumento del método clínico” corresponden al primer acercamiento al método e instrumento del que se vale el acto
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Guzman, F. y Arias, C. A. (2012). La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Revista Colombiana de Cirugía, 2012, 15-24.
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Giusio, C. F. (2014). Nuevo concepto en Historia Clínica. “Patobiografía o Historia de Salud” (tesis de licenciatura, Universidad Barcelò). Buenos Aires, Universidad Barcelò.
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médico para lograr sus objetivos: proporcionar diagnóstico, tratamiento y pronóstico en beneficio del paciente.
El capítulo “La relación médico-paciente y la comunicación” pretende dar muestra de los elementos necesarios para comprender una relación de esta naturaleza y los aspectos que influyen en ella; también se hace referencia a la comunicación como principal canal para lograr una relación exitosa.
Los capítulos “El interrogatorio en el método clínico” e “Interrogatorio por aparatos y sistemas” explican los objetivos del interrogatorio y esclarecen los componentes que integran esta habilidad fundamental del quehacer médico, sin perder de vista su importancia en la historia clínica.
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Pretendiendo lograr un aprendizaje significativo para el médicoblasto y para el médico de cualquier jerarquía, se incluyó material que ejemplifica cómo se realiza la exploración física y se agregaron algunos enlaces a Internet para aquéllos que deseen profundizar la búsqueda.
Así, hemos logrado consolidar esta idea en un libro electrónico de consulta rápida que permita a los alumnos y médicoblastos de esta facultad valorar la manera en que hacen sus primeras historias clínicas exhaustivas.
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1. Método clínico
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¿Qué es el método clínico?
Actualmente, todo médico que se desempeña en un ambiente clínico hace uso del método científico a escala observacional y experimental, pues toda observación bien hecha es una investigación y toda terapéutica bien diseñada es una experimentación.
Es importante recordar que al hacer uso del método clínico no puede dejarse de lado la frase de los clínicos franceses Claude Bernard y Adolphe Gubler: “Curar a veces, aliviar con frecuencia y consolar siempre” ; de
esta manera, el acto médico no perderá su carácter puramente humanístico.
Pulsa en las flechas para ver las imágenes.
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Bacallaro, G. C. y Bello, B. (2014). El método clínico, situación actual. Revisión bibliográfica. Acta Médica del Centro, 8(2), 131–138.
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Arteaga, J. y Fernández, J. (2010). El método clínico y el método científico. Medisur, 8(5), 12–20.
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A continuación, se enlistan los elementos que componen el método clínico. Pulsa en cada concepto para visualizar la información correspondiente.